De Dubbele Dwang van de Medische Wetenschap

Door Ebeth van Loon (verschenen in Bruisvat 5, zomer 2001)

Trouw, 29 februari 2000. Roel van Duijn klaagt de heer Nelissen aan, directeur van een macrobiotisch instituut. Het volgende is het geval; zijn voormalige vrouw leed aan baarmoederhalskanker. Zij koos ervoor om zich niet regulier, maar via de macrobiotiek te laten behandelen. Roel van Duijn was hier faliekant tegen. Na haar dood klaagt hij het macrobiotisch instituut aan, o.a. voor misleiding en verkeerde adviezen.

Trouw, 21 maart 2001. Minister Borst van Gezondheidszorg pleit voor een hardere aanpak van alternatieve genezers. Zij stelt voor, om de wet BIG (beroepen individuele gezondheidszorg) zo aan te passen, dat justitie voortaan al mag ingrijpen bij " ernstige bezwaren tegen een alternatieve genezer"  en bij een " aannemelijke kans" op gezondheidsschade. Als een van de voorbeelden noemt ze alvast de zaak Nelissen. Dit, terwijl het gerechtelijk vooronderzoek nog loopt.

Dogma"s in de wetenschap en hun uitwerking in de praktijk

Hoe zit het met de vrijheid van geneeskunde tegenwoordig? Bij deze vraag spelen twee aspecten een rol: enerzijds betreft dit het recht op vrije wetenschapsbeoefening, anderzijds  gaat het om de keuzevrijheid van een patiënt om zelf te bepalen wie er aan zijn lijf mag komen. Het blijkt, dat binnen de huidige gang van zaken deze grondrechten stevig worden aangetast. (1)

Allereerst het aspect van de vrije wetenschapbeoefening: wetenschap houdt zich, grosso modo, bezig met de zoektocht naar waarheid. Door de geschiedenis heen heeft men zich beziggehouden met de vraag die daar een cruciale rol in speelt, namelijk; kan de mens tot kennis van achterliggende vormgevende principes (geest, ideeën) van de wereld komen, die als oorzaak ten grondslag liggen aan de verschijningsvormen in mens en natuur (materie)? Tot in de middeleeuwen ging men er vanuit dat dit mogelijk was. Later, in de 17e eeuw, werd door met name Francis Bacon de aanzet gegeven voor nieuwe dogma"s die in de huidige gangbare wetenschap nog steeds gelden. Zijn centrale uitspraak was, dat de wetenschapper in het geheel niet afhankelijk is van de (platonisch-aristotelische) kennis van de ideeën. De opgave van de wetenschapper zou juist veeleer liggen in het waarnemen en experimenteren, niet de  "hoge vlucht der ideën".(2) Waar Bacon nog aangaf dat het niet nodig is, de ideeën te kennen, kwam later het dogma van het feitelijk niet bestaan van dergelijke te kennen oorzakelijke principes.

Hier komen de huidige gangbare uitgangspunten van de wetenschap dan ook uit voort:

- Er zijn geen, vanuit het geheel werkende vormgevende krachten aanwezig; Alle vormen in de natuur, inclusief de organismen, moeten vanuit de deeltjes en hun werkingen verklaard worden;

- Er is geen dominante ordening c.q. een hoger plan in de natuur;

- Afgezien van statistisch onderzoek is er geen betrouwbare kennis van oorzakelijkheid.

Hier spreekt dus een heel specifiek mens- en wereldbeeld. De uitgangspunten die volgen op de eerste zijn, binnen hun eigen kader, logisch. Omdat er vanuit gegaan wordt dat er geen geestelijke wetmatigheden of vormgevende krachten bestaan, is de enige wijze om tot kennis te komen kwantitatief onderzoek; het organisme is immers, vanuit deze optiek, slechts een complex systeem van in wisselwerking staande deeltjes, waarbij de uitwerking van een specifieke ingreep in een organisme te lastig is om te achterhalen; het moet grootschalig onderzocht worden, met uitschakeling van alle eventuele subjectieve invloeden. Een nieuw geneesmiddel moet namelijk, om het predikaat "wetenschappelijk aangetoond" te kunnen krijgen (noodzakelijk om wettelijk toegestaan te worden), eerst op een grote groep testpatiënten wordt uitgeprobeerd. Daarbij is het streven om de proef zoveel mogelijk te standaardiseren, de mogelijke individuele (subjectieve) invloeden uit te schakelen door de helft van de testgroep een placebo te geven en het onderzoek (dubbel)blind uit te laten voeren. Gevolg van deze methode is, dat de helft van deze groep patiënten dus geen toegang krijgt tot het medicijn, opdat aan de wetenschappelijke norm voldaan kan worden Sterker nog; men streeft zoveel mogelijk naar reproduceerbaarheid. Dit betekent dat proeven, waarvan eerdere resultaten al bekend zijn, herhaald worden. Sowieso wordt er overigens geen grootschalig onderzoek gestart zonder grote aannemelijkheid dat het medicijn werkt (hetgeen dan doorgaans eerst op proefdieren is uitgeprobeerd).

Door een groep van patiënten het medicijn te onthouden, wordt de arts eigenlijk gedwongen om de eed van Hippocrates te schenden, waarin hij belooft zich voor elke patiënt in te zetten. Merkwaardig genoeg is dit een gegeven dat nauwelijks aandacht krijgt. Vrij recentelijk was er wel iets over te lezen: het betrof de zaak rond een nog niet geregistreerd  medicijn dat zeer waarschijnlijk de spierdegeneratieziekte ALS kan tegengaan. Een pa-tiënt eiste dat hij dit medicijn mocht gebruiken. Zijn behandelende arts wilde wel meewerken, de Gezonheidsinspectie en de producent waren echter tegen. De rechter oordeelde uiteindelijk dat de werking ervan nog niet voldoende aannemelijk was gemaakt; de patient kreeg geen toegang tot het middel. Hier werden dus feitelijk de individuele patiënt en zijn arts opzij gezet.(3)

Deze gang van zaken  is een direct gevolg van het theoretische medische raamwerk waar vanuit gewerkt wordt. Want omdat het individu geen rol speelt, geest bestaat immers in principe niet, is dit dus ook niet het geval in de praktijk. Sterker nog: de tendens ontstaat om de individuele component steeds meer uit het genezingsproces te houden.(4)

Niet gangbare geneesrichtingen, die niet aansluiten bij de eerder genoemde dogma"s, worden in de praktijk als "niet-wetenschappelijk" afgedaan, met in het verlengde daarvan niet zelden het predikaat " kwakzalverij". Dit terwijl zij simpelweg andere uitgangspunten hebben. Zo gaat de antroposofische geneeskunde er bijvoorbeeld van uit, dat er wel degelijk vormgevende krachten ten grondslag liggen aan organismen, die kenbaar zijn voor de mens (onder meer door middel van het trainen van de individuele denkkracht). Daar volgt logischerwijs uit, dat de ontwikkeling en vaardigheid van de arts vanuit dit raamwerk juist een cruciale rol speelt als het gaat om de kwaliteit van geneeskunde. Het subject (het individu) is hier  in de methode geïntegreerd.

Vrijheid van wetenschapsbeoefening, therapiekeuze en integriteit van patiënt

Alternatieve geneeswijzen worden als niet wetenschappelijk afgedaan. Dit is per definitie absurd: gangbaarheid kan en mag nooit een toets voor wetenschappelijkheid zijn. Wetenschap is juist gebaat bij pluralisme: dit is een absolute voorwaarde voor wetenschappelijke ontwikkeling. Bijna alle grote uitvindingen zijn gedaan door mensen, die tegen de dogma"s van hun tijd in gingen. Toentertijd werden ze daar veelal om vervolgd, maar met de scheiding van kerk en staat is daar enige verandering in  gekomen. Tegenwoordig hebben we grondrechten, die het pluralisme in de (medische) wetenschap dienen te beschermen; vrijheid van wetenschap, therapievrijheid en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Deze grondrechten worden echter nogal beperkt, zo niet inconsequent opgevat.

Consequent beschouwt, houdt vrijheid van wetenschapsbeoefening immers in, dat geen enkele zienswijze op wat waar is, verboden mag worden. Vervolgens staat het een ieder vrij om bepaalde zienswijzen knettergek te vinden. In debatten kunnen deze verschillende denkwijzen met elkaar strijden om de vraag wie nu de waarheid in pacht heeft. Het is dan onzin om één bepaalde stroming het recht voor te behouden de uitgangspunten voor discussie te formuleren. 

Therapie- en zelfbeschikkingsrecht van de patiënt houden in dat mensen zelf mogen beslissen wie of wat er aan (of in) hun lijf komt, en op welke wijze zij behandeld willen worden. Consequenter geredeneerd impliceert dit dat elk mens, vanuit zijn eigen mens- en wereldbeeld, mag bepalen wat hij het beste acht voor zichzelf. Een patiënt die bijvoorbeeld het lichaam en haar functies als een machine ziet heeft het recht op een behandeling door een genezer die vanuit die uitgangspunten te werk gaat. Een andere patiënt, die de mens beschouwd als een holistisch wezen, heeft het recht om voor zijn kwaal een genezer te zoeken die in zijn werkwijze aansluit bij dat holistische mensbeeld.

Het ernstige fenomeen doet zich voor dat deze drie grondrechten in toenemende mate geschonden worden. Zo stelde de Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunde (KNMG) in 1993 bijvoorbeeld, dat artsen eerst de reguliere methodes moeten toepassen wanneer een patiënt bij hen komt voor behandeling. Pas als die niet beschikbaar zijn, mag een arts andere methoden toepassen. Dit streven is ten dele geautoriseerd door de overheid. Onder andere antroposofische en homeopatische artsen hebben zich hier in principe aan te houden bij ernstige ziekten. Doen zij dit niet, dan kunnen zij voor het medisch tuchtcollege komen en kan hen de artsenbevoegdheid  ontnomen worden. Zonder deze formele artsenbevoegdheid kunnen hun patiënten geen medicijnen via de ziektekostenverzekering vergoed krijgen.

Voor het tuchtcollege moet zo"n arts zich  op traditioneel-medische gronden kunnen verantwoorden. Dit is in essentie medische dwang; het gaat tegen de vrijheid van therapie- en behandelkeuze van de patient in. Om iets heel concreets te noemen; huisartsen zijn bijvoorbeeld verplicht, wanneer patiënten bij hen komen die kanker hebben, deze patiënten in eerste instantie via reguliere weg te laten behandelen, ook al heeft de patiënt zelf de voorkeur voor een niet-reguliere behandeling.(5) Naast het dwarsbomen van de vrijheid van therapiekeuze, is er nog een dwangelement in de uitspraak van het KNMG; er wordt gezegd dat; wanneer de arts uiteindelijk toch afwijkt van reguliere behandeling, hij dit wel vanuit de reguliere uitgangspunten moet kunnen beargumenteren. Dit is per definitie onmogelijk.

Het medisch tuchtcollege

Binnen het tuchtrecht is het op dit vlak goed mis. Tuchtrecht is er, om de rechten van patiënten en de kwaliteit van de medische stand te beschermen. Dit is in eerste instantie een juridische zaak, maar omdat het veelal over medisch- technische aangelegenheden gaat, zitten er, naast een jurist als voorzitter en een jurist als secretaris, ook vier zgn."vakbroeders" in de commissie, die de vaktechnische aspecten waarop de arts eventueel is aangeklaagd, kunnen beoordelen. In de praktijk zijn er alleen vakbroeders in het tuchtrecht te vinden voor reguliere artsen. Zo ontstaat de situatie, dat de tuchtcommissie artsen die niet reguliere methoden gebruikt hebben, inhoudelijk toetst vanuit de eigen, reguliere wetenschapsopvattingen en een arts op grond daarvan be-/veroordeelt. Dit gaat linea recta tegen het recht op vrije wetenschapsbeoefening en integriteit van patiënt in.

Ter illustratie een concreet voorbeeld: Een homeopathisch arts werd ter zitting gevraagd of hij, wanneer een patiënt bij hem komt, eerst de reguliere mogelijkheden nagaat, alvorens homeopathische middelen voor te schrijven. De arts antwoordde hierop, dat de patiënten bij hem komen omdat ze homeopathisch behandeld willen worden. Verder zei hij, dat op het moment dat hij bij de grens komt van wat homeopathisch mogelijk is, hij de behandeling staakt en de patiënt doorverwijst. In de rechterlijke uitspraak stond vervolgens dat deze arts "blijk geeft van een dusdanig fanatisme, dat hij een gevaar vormt voor zijn patiënten". (6) Even als hypothese: stel dat de vraag andersom was; gaat u, als allopatisch arts, eerst de mogelijkheden van de homeopathie na, alvorens een allopatisch middel voor te schrijven? Maar waar het hier eigenlijk om gaat, is dat deze eis helemaal niet gesteld mag worden met het oog op de keuzevrijheid van de patient.

Hoe nu verder?

Allereerst  dienen de grondrechten van vrijheid van wetenschapsbeoefening, integriteit van de patiënt en vrijheid van therapiekeuze consequenter inhoud gegeven te worden.

Daarvoor is onder meer nodig dat inhoudelijke deugdelijkheidtoetsing, wanneer daar door een patiënt of andere betrokkene om gevraagd wordt, geschiedt door inhoudelijk deskundigen van de desbetreffende geneeskundige stroming. Er ontstaan zo voor iedere geneeskundige stroming verschillende "tuchtcolleges", tussen aanhalingstekens, aangezien bepaalde zaken, zoals sexueel misbruik, in principe bij een gewone rechter thuishoren. (7) De nieuwe tuchtcolleges richten zich dan puur op de door henzelf opgestelde medisch-technische normen. Het medisch tuchtcollege, zoals dat nu bestaat, houdt daarmee feitelijk op te bestaan.

Onvermijdelijk volgt hieruit dat het gehele systeem van de artsenbevoegdheid een andere grondslag krijgt en daardoor ook de daaraan gekoppelde wijze van financiering.  De overheid doet dan een grote stap terug als het om het bepalen van de specifieke inhoud van de gezondheidszorg gaat. De vraag hoe vanuit de overheid het recht op gezondheidszorg  gewaarborgd wordt dient men hiervan te onderscheiden. In dit opzicht gaat het juist om een stap vooruit.

Een vierde grondrecht is namelijk nog niet aan de orde geweest: het recht op een zo goed mogelijke behandeling. Er is feitelijk al op gewezen dat de huidige reguliere wetenschaps-methodiek in de wijze van uittesten van medicijnen tegen dit basisrecht ingaat. Daarnaast onthoudt de dominante medische wetenschappelijke stroming patiënten mogelijkheden op alternatieve therapieën. Een belangrijke rol van de overheid lijkt nu juist voor het bewaken van dit vierde grondrecht op te gaan. En niets ligt hiertoe meer voor de hand dan de richting van vrijheid van geneeskunst in te slaan. Dit raakt aan de wortels van het bestrijden van monopolisering, wat immers per definitie tot ongewenste machtsuitoefening van de ene groep over de andere(n) leidt. 

Hoe dit helemaal praktisch ingevuld moet worden, valt buiten het bestek van dit artikel. Enige aanzetten: Zo zouden onderzoeksmogelijkheden die immers juist niet tegen het vierde grondrecht ingaan minstens de ruimte mógen krijgen.(8) De mogelijkheden om monopolisatie van geneesmiddelen door de farmaceutische industrie tegen te gaan zouden prima uitgebreid kunnen worden, bijvoorbeeld door het patentrecht op medicijnen minder absoluut te laten zijn.(9) Een leuke verbetering is ook om huisartsen vrij vestigingsrecht te laten krijgen.(10)

Een interessant overheidsvoorschrift zou voorts zijn om huisartsen en ziekenhuizen te verplichten toegankelijke informatie omtrent medicijnen en de wijze van behandeling ter inzage te hebben. Eventueel met informatie omtrent ervaringen van patiënten met een vergelijkbaar medisch probleem.(11)

En minister Borst? Zij mag het tegenovergestelde gaan doen van waar ze nu mee bezig is. Dat zij persoonlijk verder liever een paracetamolletje neemt dan Infludo wanneer ze grieperig is; tja....dat is haar goed recht.  

Naschrift: Anno 2003, twee jaar na dato van dit artikel is Els Borst weliswaar verdwenen, maar de inperking van alternatieve geneeswijzen dendert maar door. De psychotherapeuten zijn uit het ziekenfonds verdwenen, grote aantallen antroposofische en homeopathische geneesmiddelen mogen door kostbare verplichte registratiemethoden binnenkort niet meer voorgeschreven worden, de Nederlandse staat maakt plannen om middels het strafrecht alternatieve therapeuten te kunnen vervolgen. 

Ebeth van Loon is studeerde Godsdienstwetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij is partner in het Orifiël Instituut (www.orifiel.org)

Noten:

(1)  Een superdegelijk en omvattend boek, waar ik gretig gebruik van heb gemaakt voor dit artikel is: dr. Helmut Kiene; Complementaire geneeskunde – Universitaire geneeskunde; de strijd om de wetenschap aan het einde van de 20ste eeuw, Nearchus C.V., Hemrik.

(2)  Francis Bacon; Novum Organon 1620. Boek I, artikel 19.  Over de oorsprong van de huidige materialistische wetenschapscultuur, zie Bruisvat 3, Harrie Salman , "De impuls van Gondisjapoer" . (Deze Bruisvat is nog te bestellen.)

(3)  Zie Volkskrant van 3 en 8 februari, 2001

(4)  Dat een gedachtegoed te kennen is aan wat er in de praktijk uitkomt, is een wetmatigheid die altijd opgaat, test maar eens uit; wat niet in een bepaald gedachtegoed zit, zal er in het consequent praktiseren van dat gedachtegoed ook niet uitkomen, andersom; wat zich erin bevindt, zal zich ook tonen. De huidige medische wetenschap zal derhalve nooit bevestigd vinden dat een mens zelf genezende krachten bezit. Het zou wel kunnen, maar door een soort koppigheid ( de eigen uitgangspunten moeten dan op de helling) wil men dit niet concluderen. Dat bijvoorbeeld placebo"s vaak toch een genezend effect hebben, bevestigt voor de standaard  medische wetenschapper hooguit dat mensen zichzelf van alles kunnen wijsmaken. Ze waren dan kennelijk niet echt ziek. Om dit "hinderlijke" effect in te dammen gaat men vervolgens over op nóg grootschaliger dubbel-blind onderzoeken.

(5)  Een antroposofisch internist zei enkele jaren terug in een kranteninterview dat patiënten verbaasd waren dat de antroposofische geneeskunde ook mensen liet bestralen voor de kankerbehandeling. Hij was best trots op deze allround insteek en wellicht vond hij het ook de beste benadering.  Dat hij  feitelijk verplicht is dit te doen zei hij er niet bij. De hier genoemde gang van zaken valt niet zo op, omdat er geen antroposofisch of homeopatisch ziekenhuis in Nederland is. Huisartsen verwijzen bij ernstige zaken door naar ziekenhuizen en geven daarmee de boel om praktische redenen grotendeels uit handen.

(6)  De betreffende arts wilde anoniem blijven, hetgeen we als redactie moeten accepteren. En  al is het in strijd met journalistieke uitgangspunten, we wilden dit tóch noemen. Overigens is in dit proces de artsbevoegdheid afgenomen.

(7)  Dat is in de hier bedoelde zin niet zonder meer het geval. Een rechter kan dan ter bescherming van toekomstige patiënten de bevoegdheid krijgen om iemand zonder meer een artsbevoegd-heid te ontnemen. De "vakbroeders" van het medisch tuchtcollege zijn in dit opzicht vaak een stuk minder streng gebleken.

(8)  Het is toch niet onmogelijk om de werking van een middel te onderzoeken door een hele groep patienten het middel te geven, en te kijken wat het effect is, zonder een deel van die groep het medicijn te onthouden? Kiene heeft nog wat andere opties; blz. 139,146,152.

(9)  De overheid doet af en toe ook dergelijke pogingen. De farmaceutische industrie schreeuwt dan moord en brand en stelt dat daarmee minder geïnvesteerd zal worden in het medisch onderzoek. Ze hebben daarin niet volstrekt ongelijk, maar hun macht is tegenwoordig onvoorstelbaar groot. Het is ook belangrijk om te bedenken dat de huidige farmaceutische industrie een belangrijke tegenstander zal zijn van het hier voorgestelde vrijmaken van de geneeskunst; ze raken daarmee de facto een belangrijke monopoliepositie kwijt die juist door de overheid in stand wordt gehouden.  Een belangrijke reden waarom dergelijke bedrijven nu juist zo machtig zijn geworden.

(10)   Dit bestaat momenteel niet. Een groep artsen in een bepaalde wijk of gemeente  kan de komst van een collega tegenhouden onder het motto dat er anders te weinig brood op de plank komt. In de Amsterdam-Noord is zo jarenlang de door vele patiënten gewenste komst van een antroposofische huisartsenpraktijk tegengehouden. Het ziektekostensysteem versterkt deze gang van zaken: een arts krijgt jaarlijks een vast bedrag per patiënt die in zijn praktijk ingeschreven staat, ongeacht of deze nu behandeld wordt of niet.

(11)   Dat worden nog interessante taferelen in de huisartspraktijk.   De meeste artsen, ook de antroposofische, zitten waarschijnlijk niet op nóg mondiger patiënten te wachten.